El tratamiento de la diabetes en Chile
Publicado el 14 de noviembre de 2019Relatos y experiencias médicas a través de los años.
El Atlas de la Federación Internacional de la Diabetes (IDF), es uno de los proyectos más serios para realizar un catastro de las personas con diabetes en el mundo y es utilizado como referencia en la literatura sobre diabetes. En el estudio de 2019 de la IDF se afirma que hay 463 millones de personas viviendo algún tipo de Diabetes Mellitus, de los cuales 1.110.000 serían niños y adolescentes con Diabetes tipo 1.
Las estadísticas relacionadas con el conteo de las personas con Diabetes Tipo 1 que existen en Chile suele ser un terreno incierto debido a que estos datos no están centralizados ni estandarizados. Según la información entregada por el Ministerio de Salud de Chile en el Estudio de 2015 de Verificación de Costos del Régimen General de Garantías Explicitas en Salud (GES), existirían 13.476 personas diagnosticas con DM1 utilizando dicho beneficio.
Hasta octubre de 2019, en la Fundación Diabetes Juvenil de Chile habían inscritos 8.835 socios con el diagnóstico de Diabetes Tipo 1. Probablemente, te encuentres leyendo este reportaje porque eres una de esas personas, un familiar o amigo de alguien con DM1. Ahora podrás viajar en el tiempo y conocer más sobre la diabetes en la historia global y local.
Por Ignacio Palacios – Periodista FDJ
Arqueología de la diabetes
Podemos encontrar registro de la diabetes en niños y jóvenes en distintas civilizaciones antiguas como los egipcios, en un papiro encontrado por el arqueólogo y novelista alemán George Ebers en 1873, cerca de las ruinas de Luxor, con una data aproximada del año 1.550 antes de Cristo.
En dicho papiro, que medía unos 20 metros de largo por 25 centímetros de ancho, un importante sacerdote del templo de Imhotep, habla sobre la existencia de enfermos que adelgazan, tienen hambre continuamente, que orinan en abundancia y se sienten atormentados por una enorme sed. El tratamiento aconsejado era una alimentación en base a grasa de ternera, cerveza, hojas de menta y sangre de hipopótamo; también se recomendaban ofrendas y sacrificios a los dioses.
En la India, el sistema de medicina tradicional llamado Ayurveda Susruta, también detectó los síntomas y afecciones de las personas que tenían diabetes. De igual forma, la condición es descrita por el filósofo griego Celso y Galeno de Pérgamo, médico y filósofo griego durante el imperio romano. Por miles de años en la historia humana la diabetes fue sinónimo de enfermedad y muerte. La palabra “Diabetes” se deriva de un término griego que significa sifón o “pasar a través”. Por otra parte, la palabra “Mellitus”, del griego mel, que se traduce como miel, se agregó en 1675 por el médico Thomas Willis cuando notó que la orina de sus pacientes con diabetes tenía sabor dulce.
Apollinaire Bouchardat (1806-1886), fue quizás el primer médico de la era previa a la insulina que pudo obtener algunos resultados en el tratamiento de la diabetes tipo 1. Durante la guerra franco-prusiana, notó que cuando las raciones se volvían extremadamente bajas, los soldados hambrientos presentaban muy poca glucosa en la orina. Con este principio, aplicó este experimento a sus pacientes con diabetes. Bouchardat, comprobó que una dieta de hambre podría prolongar las vidas de las personas con diabetes. De todas formas, con ejercicio y dietas restrictivas, apenas se lograba retrasar el umbral de la muerte de la persona con diabetes. La humanidad tendría que esperar hasta 1922.
Premio Nobel
En 1921, los médicos canadienses Frederick Banting y Charles Best, consiguieron aislar la insulina y demostrar su efecto sobre la glicemia, revirtiendo la diabetes en perros a los que se les había extirpado el páncreas. En esta misma línea, James Collip y John Macleod, continuaron trabajando y purificaron la insulina de páncreas bovinos.
El 11 de enero de 1922 en la ciudad de Toronto en Canadá, Leonard Thompson fue el primer paciente con Diabetes Tipo 1 en recibir una dosis de insulina a los 14 años. El joven tuvo una excelente respuesta al segundo intento de administración de insulina, después de una mejora en el proceso de purificación del extracto pancreático.
Los descubrimientos realizados por estos médicos y científicos valieron el galardón del Premio Nobel en medicina del año 1923 para Banting y Macleod, quienes lo compartieron con Best y Collip respectivamente. La premiación fue cuestionada posteriormente por George Ludwig Zuelzer, Ernest Lyman Scott, John Raymond Murlin, y el rumano Nicolae Constatin Paulescu, quienes denunciaban haber descubierto este beneficioso tratamiento. Durante el mismo año de la polémica premiación, se lanzó al mercado la primera insulina de origen porcino y vacuno, bajo el nombre de Iletín del laboratorio Lilly.
Esta insulina fue de mucha ayuda, pero también presentaba varios problemas por su inestabilidad, variabilidad y además, tenía un elevado costo. Se estima que, en un año, cada persona con diabetes podía llegar a necesitar el equivalente a 50 páncreas de cerdo para obtener su tratamiento con insulina. Fue recién en el año 1953, cuando se logró aislar químicamente la hormona cristalizada de la insulina de acción lenta.
Albores del tratamiento en Chile
En esa misma década comienzan los primeros esfuerzos serios por ofrecer un tratamiento médico en Chile, para las personas con diabetes. El primer centro dedicado a la Diabetes se inauguró en el Hospital San Juan de Dios en 1954: la Unidad de Diabetes y Nutrición dependiente de la Cátedra de Medicina del profesor Rodolfo Armas Cruz. Lideraba esta Unidad el Dr. Ismael Canessa y su grupo de trabajo estaba formado por los Médicos Sergio Valiente, Iris Mella, Manuel García de los Ríos y la nutricionista Gabriela Bahamondes, siendo estos profesionales los primeros en señalar la importancia de la educación hacia las personas que vivían con diabetes.
Los médicos se inspiraron en la escuela del Doctor Elliott P. Joslin, creador del Joslin Diabetes Center de Boston, Estados Unidos en el año 1898 y recurrentemente citado por su frase “La educación no es una parte del tratamiento de la diabetes, es el tratamiento”. De esta forma se intentó replicar un modelo de atención integral, con la ayuda de un equipo multidisciplinario que buscaba cubrir las necesidades educativas más relevantes para el tratamiento y la vida con diabetes. La unidad, fue ubicada en el Sector B del cuarto piso del Hospital, contando con ocho camas, y en el primer piso, existía una consulta externa.
El Doctor Manuel García de los Ríos (91), Premio Nacional de Medicina 2016, recuerda que hasta el año 1954 no existían especialistas en diabetes. Sólo algunos pocos médicos internistas con una formación orientada a la nutrición, ofrecían tratamiento para las personas con diabetes. De igual forma comenta: “hasta esa época el único fármaco para el tratamiento era la insulina ya que no se habían descubierto los medicamentos hipoglicemiantes orales, que desde mediados de la década de 1950, fueron ampliamente usados por personas con diabetes tipo 2.”
La base del tratamiento
“La insulina existente era un compuesto de Insulina-protamina-zinc que presentaba diversos problemas. Este fármaco se inyectaba una vez al día y provocaba múltiples hipoglicemias tardías, con mucha variabilidad de acción y por consiguiente las glicemias se tornaban muy volátiles”, señala el Doctor Manuel García de Los Ríos.
Es relevante tomar en cuenta que, en esos años, la única forma de conocer la glicemia de las personas con diabetes, era con un examen de muestra de sangre directamente de la vena. El médico actualmente en ejercicio comenta: “realizábamos el examen cada dos o tres meses; era una barbaridad. Juzgábamos y tomábamos decisiones del tratamiento casi únicamente en base a esa glicemia; afortunadamente hoy existen tecnologías de autocontrol y monitoreo continuo”.
«Nosotros trabajábamos con niños y jóvenes con diabetes, porque no había médicos especializados ni centros dedicados a personas diabetes tipo 1 o diabetes insulinodependiente o juvenil, como le llamábamos entonces. Aprendimos a ver a estos pacientes sin tener conocimiento especializado en DM1; también nos asesorábamos con pediatras para tomar los resguardos correspondientes a las necesidades de los más pequeños, pero la verdad es que por mucho tiempo los niños fueron atendidos por médicos diabetólogos de adultos.”
Según el testimonio de García de los Ríos, el primer médico formado como endocrinólogo y diabetólogo infantil fue Francisco Vera a comienzos de la década de 1960, en el Hospital San Borja Arriarán. Otros destacados médicos que se especializaron en diabetes en esos años fueron el Dr. Antonio Arteaga en el Hospital de la Universidad Católica, la Dra. Odette Veit en el Hospital el Salvador, el Dr. Costamaillere en el Hospital de la Universidad de Chile, y según nos relata, todos fueron becados en el extranjero, principalmente en el Centro Joslin de Diabetes afiliado a la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, en Boston, Estados Unidos.
La primera especialista
Desde el año 1954 la Doctora Odette Veit (90) trabajó en el Hospital del Salvador, en la comuna de Providencia. “Yo trabajaba como médico de sala del policlínico, y un día, el jefe del servicio Dr. Alessandri, me dijo que yo iba a estar encargada de diabetes. Estuve de un año trabajando en ese cargo. Tiempo después, fui como residente del Joslin Center, para profundizar mi formación, entre 1959 y 1961.”
La doctora Veit, quien colaboró en múltiples ocasiones con Fundación Diabetes Juvenil de Chile desde su creación, recuerda su impacto al notar los avances en el tratamiento y la tecnología que se empleaba en el hemisferio norte: “en mi estadía en el centro, aprendí que se podían hacer glicemias a lo largo del día, ya que había variaciones en cortos periodos; eso no lo teníamos muy claro en Chile. En el centro se tomaban una glicemia desde la vena, en la mañana y una glicemia capilar desde la oreja. Los resultados estaban en casi 45 minutos y mostraban claramente como variaba la glucosa en sangre a lo largo del día”.
La doctora Veit, fue residente un año completo en el sector de educación para niños y jóvenes del Joslin Center en Boston. En aquel edificio se realizaban clases sobre alimentación, terapia de insulina, manejo de hipoglicemias y otros factores relevantes para el manejo de la diabetes, todo a cargo de un equipo de médicos, enfermeras y nutricionistas educadores en diabetes.
Experiencias de campamento
Durante ese año, también participó como médico del campamento en el Clara Barton Center for Diabetes Education en North Oxford, Massachusetts. Este centro de educación en diabetes al aire libre inició sus labores en 1932, en colaboración con el Joslin Center y ofrece programas y actividades durante todo el año, continuando vigente hasta nuestros días.
La doctora Veit, relata su experiencia en el campamento: “pasé 9 semanas en el campamento de niñas con diabetes; tenía 3 enfermeros y 3 encargados de los exámenes de laboratorio, además de voluntarios monitores con diabetes. En esas semanas aprendí mucho sobre el tratamiento diario de la diabetes. Recuerdo que la Doctora Priscilla White, venía una vez a la semana, analizaba los datos y dictaba las dosis que recibirían las niñas de manera muy acertada; ella fue muy importante en el campo de la investigación de diabetes y embarazo.”
Tanto Manuel García de los Ríos como Odette Veit, coinciden en el impacto que tienen los campamentos y las actividades con otras personas con diabetes. “Es relevante que los niños y las familias conozcan a otras personas con diabetes, que estudian, que van a la universidad, que se casan, que tienen hijos y todos sus anhelos. Eso se hace en la Fundación, que cumple fielmente la necesidad de conocer a otros pares con diabetes”, afirma la doctora Veit.
El vínculo de las personas con diabetes y su médico
Tanto en la literatura científica como en la experiencia de Fundación Diabetes Juvenil de Chile, se evidencia la importancia de la relación que establecen los niños, jóvenes y adultos con diabetes con su equipo de profesionales de la salud. Una fluida relación entre ellos puede ofrecer brillantes perspectivas para el tratamiento futuro, de lo contrario, la relación entre ambos puede transformarse en un problema para la educación efectiva del tratamiento.
“En enfermedades como la diabetes, si hay confianza, se crea un lazo humano muy especial entre el médico y el paciente. Los pacientes siempre tenían mi teléfono y podían consultar a cualquier hora. De hecho, cuando los niños comenzaban a usar insulina, les pedía a los padres que me llamaran cada mañana para poder ajustar la dosis, hasta que ellos aprendieran. Si un profesional de la salud no está dispuesto a recibir llamados, mejor que no se dedique a la diabetes”, afirma con énfasis la doctora Veit.
Línea de tiempo del tratamiento de la diabetes
Un siglo de avances en tecnologías para el tratamiento
El costo del tratamiento de la diabetes ha sido elevado desde un comienzo. Debemos considerar no sólo las tecnologías de punta y fármacos innovadores, sino además la inversión de tiempo y esfuerzos personales o familiares en mantener los cuidados o tratar las distintas complicaciones derivadas de un manejo deficiente. García de los Ríos comenta: “el costo del tratamiento siempre ha sido una temática relevante y dificultosa, tanto de los medicamentos como de la comida. Los alimentos saludables y especiales, siempre han sido de más elevado costo”.
El ganador del premio nacional de medicina 2016 recuerda que, en los primeros años de uso de insulina en Chile, existían jeringas de vidrio en las que cada línea de graduación indicaba 4 unidades, las agujas más cortas eran de 2 centímetros y para usar estos implementos, con una higiene mínima adecuada, era necesario hervir en agua la jeringa y aguja.
En el caso de que una persona cambiara sus requerimientos de insulina, el arreglo tenía serias dificultades de precisión: “si era necesario un ajuste de dosis, le cambiábamos de a 4 unidades más o 4 unidades menos, debido a la graduación que presentaban las jeringas, y si es que aún eran visibles, porque usualmente se borraban las líneas debido al uso constante. Además, la concentración de la insulina era menor a la actual. Por su parte, las agujas duraban lo que aguantara el paciente comúnmente; 6 u 8 días de uso”, dice García de los Ríos.
La doctora Veit enfatiza que, en Chile a partir de los años 60, el tratamiento de la diabetes comenzó a cambiar rápidamente con la aparición de nuevos tipos técnicas y de insulinoterapia, explica que: “la insulina NPH, dio más estabilidad, menos variabilidad y menos hipoglicemias a los pacientes de esa época. Y pocos años después se incorporó el uso de insulina rápida para controlar la elevación de niveles de glicemia post comida. En la década de los 90 recién llegaría la ultra rápida y en los 2000 la ultra lenta que ayuda a obtener aún menor variabilidad glicémica y cubrir sin problema 24 o más horas, en el caso de las insulinas basales”.
La doctora Odette Veit, asegura que el uso de glucagón se inició a mediados de la década de 1960 en hospitales del país: “antes de la comercialización del glucagón, usábamos adrenalina subcutánea cuando los chicos no podían tragar el líquido azucarado. Con eso lograban subir la glicemia y cuando estaban más despiertos y podían tragar, les dábamos azúcar. Esto se usaba mayoritariamente en los servicios de urgencia y los hospitales.”
Glucómetro Glucometer II Antiguo lancetero Medición de glicemia por colorimetría Glucómetro Reflolux S Kit de medición de glucosa en orina
Otro avance complementario y que hoy resulta básico para obtener información sobre el estado del tratamiento, es el de la Hemoglobina glicosilada, también conocida como HbA1C. Este examen mide el nivel promedio de glucosa o azúcar en la sangre durante los últimos tres meses. A pesar de que el examen de HbA1C fue creado a mediados de los años setenta, recién a inicios de la década de 1990 la prueba llegó a Chile y el primer lugar de uso fue el Hospital San Juan de Dios, según relata Manuel García de los Ríos. “Cambió la visión del manejo de la diabetes definitivamente, ahora podías cuantificar lo que había pasado en un periodo acotado, pero significativo para realizar ajustes y cambios adecuados”.
Por su parte, el Director Técnico de la Red de Medicina Transfusional de RedSalud, Dr. Marcelo Díaz de Valdés (60), en 1982 fue la primera persona en Chile que utilizó la llamada “insulinoterapia intensificada con bomba”, que hoy conocemos como micro infusor o coloquialmente como “bomba de insulina”.
“En esa época, me cambió y mejoró absolutamente la calidad de vida, y obtuve de inmediato un excelente control metabólico. El volumen de la bomba era de 16x11x2,5 cm; mucho más grade un celular actual, el reservorio de insulina era una jeringa de tuberculina y se usaba solo con catéteres metálicos conocidos como mariposa, con agujas de casi 2 centímetros de largo. Usaba insulina rápida de origen porcino. El control de glicemias se hacía con cintas visuales de Hemoglucotest. Luego las bombas fueron reduciéndose en tamaño, siendo cada vez más fáciles y cómodas de usar. Se agregaron funciones de basales, alarmas de seguridad y mejores catéteres de infusión. Posteriormente se agregó el monitoreo continuo de glucosa al uso de las bombas, luego se conectaron ambas y ahora se integraron en un modelo casi de asa cerrada con algoritmos automáticos de corrección de las glicemias”, explica el médico que tiene diabetes tipo 1 desde los 5 años.
A juicio del Dr. Díaz de Valdés, el Monitoreo de Glucosa, ahora Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG) y las bombas de infusión de insulina han sido los avances más importantes en las tecnologías para el tratamiento de la diabetes: “Esto permitió un tratamiento adecuado, en tiempo real y que reduce drásticamente las complicaciones agudas o crónicas que puede provocar diabetes. Con esto las personas con diabetes pueden convertirse en responsables y conductores de su control metabólico, con la ayuda de su equipo médico”.
Los desafíos para el tratamiento futuro de la diabetes en Chile
Desde el descubrimiento de la insulina, en la medida en que se suceden los años, se ha perfeccionado el tratamiento de la diabetes con nuevas tecnologías y fármacos que han revolucionado la vida de miles de personas. A partir de mediados del siglo XX, múltiples organizaciones y proyectos de investigación científica, a lo largo de todo el mundo, han iniciado e insistido en la búsqueda de una cura para la diabetes tipo 1. La Revista Diabetes Control, ha sido testigo y divulgado en numerosas ocasiones distintos estudios y experimentos al respecto, pero hasta ahora no hay cura.
El Dr. Manuel García de los Ríos, se mantiene esperanzado en esta materia: “probablemente las nuevas generaciones continuarán viendo y usando nuevas tecnologías cada vez más impresionantes y no tengo duda en que se encontrará una cura en el futuro.”, dice el médico al concluir la entrevista.
El primer usuario de bomba de insulina en Chile, Dr. Marcelo Díaz de Valdés, explica la importancia del acceso a las nuevas terapias y tecnologías del tratamiento: “al igual que en las arritmias cardiacas y el uso de los marcapasos con desfibrilador incluido, hoy las bombas de infusión de insulina inteligentes, con monitoreo de glucosa continuo es el gold standad del tratamiento de la DM1 y de las diabetes insulino requirentes. El desafío es que todas las personas con diabetes, que cumplan los criterios de uso de estas nuevas bombas, tengan el acceso rápido a ellas y, en un poco tiempo más, todas ellas sean monitorizadas centralizadamente para obtener el óptimo rendimiento terapéutico”.
Por otra parte, Franco Giraudo, Médico Asesor de la Fundación, declara que uno de los principales desafíos en el tratamiento de la diabetes en Chile, además del acceso a la salud y sus tecnologías, es la educación en diabetes, que tiene un peso relevante: “hoy hace falta un rol más definido y regulado de un educador en diabetes en las instituciones de salud. Este profesional de la salud combinaría competencias profesionales específicas en diabetes y herramientas pedagógicas, para lograr una educación e intervención efectiva”. Es un director de orquesta que guía y ayuda a lograr las metas acordadas entre el equipo de salud y la persona con diabetes, aclara el médico que tiene diabetes desde los 7 años.
En Chile actualmente no existen programas especializados que formen a profesionales de la salud como educadores en diabetes, ni en centros clínicos ni en instancias académicas. Por contraparte, en países europeos y de Norte América existe la figura del educador y está institucionalizada en sus sistemas de salud, como parte fundamental del tratamiento de la diabetes.
